Стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга

Биопсия может быть рамной (когда на голову пациенту крепится специальная стереотаксическая рама для последующих расчетов) и безрамной, выполняемой с использованием нейронавигационных систем, когда к голове пациента крепятся специальные fiducials.

Стереотаксическая биопсия (СТБ) – это операция на головном мозге, целью которой является не удаление опухоли, а получение материала (ее небольшой части) для верификации гистологического диагноза и определения дальнейшей тактики лечения.

- очень небольшой объем опухоли, расположенной в глубинных отделах головного мозга, доступ к которой может быть сопряжен с травмой функционально значимых структур

- очень большой объем опухоли, поражающей сразу несколько долей мозга, иногда распространяющейся на оба полушария, когда удаление ее заведомо невозможно, а верификация гистологического диагноза необходима для формулирования протокола лечения (например, поражение обоих зрительных бугров)

- предполагаемая по данным МРТ и КТ первичная лимфома головного мозга (очаги любого размера полушарной локализации), поскольку хирургическое удаление этой опухоли, эффективно контролируемой с помощью химиотерапии, нецелесообразно

- невозможность проведения общей анестезии у пациента пожилого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний

- нарушения в системе гемостаза (свертывающей системы крови): низкое количество тромбоцитов, врожденная патология гемостаза, прием антикоагулянтов/антиаггрегантов итд

- невозможность проведения общей анестезии и одновременно неспособность пациента перенести операцию под местной анестезией в связи с грубыми психическими нарушениями и/или выраженная аллергическая реакция на местные анестетики

Операция проходит в 3 этапа и занимает 1,5-2 часа.

1. пациент в операционной перекладывается на специальную каталку. Внутривенно вводится седатирующий препарат, однако пациент сохраняет ясность сознания и способность кооперировать с врачами в процессе операции. После обработки кожи головы и анестезии в 4 точках на голове фиксируется кольцо. Пациент обычно не испытывает острой боли, а ощущает сдавление, которое проходит через 10-15 минут.

2. пациент транспортируется в кабинет СКТ, там к кольцу присоединяется стереотаксическая рама и выполняется расчетное сканирование. Хирурги на специальном программном оборудовании выполняют расчет точки цели и зоны входа иглы

3. пациент транспортируется в операционную. На фантоме моделируется траектория биопсии. Фантом крепится к кольцу на голове пациента. После анестезии выполняется 2 мм разрез кожи и через него трефинация кости 1,5 мм сверлом. Затем через сформированное отверстие на расчетную глубину погружается тонкая игла Нашольда, через нее шприцем аспирируется опухоль. Производится несколько заборов. Игла извлекается. Разрез кожи ушивается одним узловым швом. Пациент транспортируется в палату пробуждения для наблюдения.

В этот же или на следующий после операции день выполняется контрольная СКТ головного мозга и при отсутствии осложнений пациент выписывается в течение суток после СТБ.

Я не являюсь сторонником демонстрации пациентам нейрохирургических операций, однако в случае с СТБ считаю необходимым сделать исключение, поскольку это вмешательство обычно проводится без общей анестезии и пациент должен знать его этапы заранее и быть готовым (в том числе морально) к каждому из них.
Ниже ссылка на видео, позаимствованное мной у видеосервиса YouTube – не со всеми особенностями демонстрируемой операции я могу согласиться (напр., длина кожного разреза), но в целом ролик отражает этапы описанного выше вмешательства. Помните: в демонтрируемом ролике пациент (очевидно, пожилого возраста) находится под общей анестезией.

Поскольку операция выполняется «вслепую», по компьютерным расчетам, вероятность получения материала не достигает 100%.
По результатам крупных исследований, этот показатель колеблется от 82 до 99% у иммунокомпетентных пациентов. У иммунокомпрометированных пациентов (напр., ВИЧ-инфицированные больные с токсоплазмозом или ВИЧ-ассоциированной лимфомой) этот показатель ниже и составляет 56-96%.
Результативность СТБ выше в случаях накопления опухолью контрастного препарата (99% против 74% если не накапливает его).
Особую сложность представляют пациенты с первичной лимфомой головного мозга, получившие короткий курс терапии глюкокортикоидами – в подобных случаях лимфома на КТ-снимках еще видна, а проведение биопсии не приводит к получению материала, достаточно для постановки диагноза, ввиду уже произошедшей трансформации опухоли.

Наиболее частым осложнением, безусловно, являются геморрагическое – развитие гематомы обычно в строме опухоли или в области оболочек мозга, возникающее вследствие ранения сосуда биопсийной иглой. В ряде случаев размер гематомы и скорость увеличения ее объема могут потребовать экстренной нейрохирургической операции – трепанации черепа для эвакуации гематомы. Следует помнить, что в подобных случаях даже своевременно проведенная операция не исключает риска развития неврологического дефицита, иногда грубого.
В целом, риск развития гематомы после СТБ составляет не более 3% (несколько выше у пациентов с ВИЧ/СПИД).
Развитие инфекционных осложнений казуистически редко.

Несмотря на возможные грозные осложнения СТБ, в подавляющем большинстве случаев операция проходит без последствий для пациента, и он выписывается на следующий день.
Повторный визит к нейрохирургу назначается по готовности результатов патоморфологического исследования (биопсии) для определения дальнейшей тактики лечения.