Периоперационный период

Он длится от нескольких часов до 3 дней. В настоящее время ведущие нейрохирургические клиники стараются максимально сократить этот период, поскольку пациент поступает уже достаточно хорошо обследованным (см. список необходимых анализов и исследований до госпитализации) и готовым к проведению хирургического лечения. Нередко операция назначается на день госпитализации, хотя в большинстве случаев это следующие сутки после поступления в клинику. Более длительный период ожидания хирургического вмешательства может быть обусловлен поступлением в стационар в пятницу, либо необходимостью специальной подготовки.

В дооперационном периоде возможно вам будут назначены несколько дополнительных анализов (особенно при наличии сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета) и осмотры врачей – нейроофтальмолога, отоневролога, нейропсихолога, при необходимости – терапевта, эндокринолога и других.

Операция может быть отложена при развитии у пациента после госпитализации воспалительных заболеваний рото- и носоглотки, а также при наступлении менструального цикла у женщин.

Еще одной, но уже запланированной, причиной задержки операции является специальная подготовка – забор у пациента в условиях анестезиологического отделения плазмы крови при планируемой массивной кровопотере во время операции. После этой процедуры пациент находится в клинике, восстанавливает естественным путем объем циркулирующей крови в течение 3-4 дней, а в случае возникновения интраоперационной кровопотери он получит собственную кровь, что существенно снижает риск осложнений гемотрансфузии.

Самый важный этап всей госпитализации, однако, по иронии судьбы, именно его вы не запомните совсем, поскольку практически все нейрохирургические операции по поводу опухолей проводятся под общей анестезией (в наркозе), за исключением СТБ опухолии операций с пробуждением (awake craniotomy).
Очень важно в день операции не принимать пищу и ограничить прием жидкости – это связано с риском регургитации пищевых масс в легкие в состоянии наркозного сна.

Перед операцией голову обязательно нужно вымыть стандартным способом.
Вопрос стрижки волос остается открытым и решается индивидуально в соответствии с предпочтениями врача, планируемой операцией и прической пациента. Мои правила – максимально редко предлагать подстричься перед операцией девушкам и женщинам. Исключения составляют те случаи, когда пациентки обладают короткой прической, а планируемый разрез, ввиду больших размеров опухоли, потребует выбривания 1/3-1/2 волос и сделает ее внешний вид еще более странным, чем равномерно короткая стрижка (2-3 мм). У мужчин разрез кожи должен согласоваться с размером и формой дефектов волосяного покрова головы.

Меня часто спрашивают о размерах трепанационного окна и технике выполнения трепанации. Удивительно, на примерно треть пациентов считает, что череп будет распилен циркулярно по окружности и вся его верхняя часть будет временно удалена для доступа к опухоли. На самом деле так, конечно, не делается. В настоящее время существует тенденция к минимизации трепанационных отверстий и, соответственно, длины кожного разреза. Если опухоль не имеет большой площади прилегания к оболочке головного мозга (чаще всего бывает при менингиомах), то почти всегда выполняется линейный разрез кожи небольшой длины. Исключение составляют случаи, когда опухоль расположена вне волосистой части головы (в лобной области) и разрез кожи удлиняется с целью избегания его выхода на видимую часть.
Трепанация черепа выполняется чаще всего из одного небольшого отверстия, выполненного с помощью специального краниоперфоратора. В это отверстие вводится краниотом и с его помощью выпиливается костный лоскут, обычно круглой формы, в среднем не более 4 см в диаметре.
С учетом вышеобозначенной тенденции к миниинвазивности и минимизации трепанационного окна, эта величина с годами уменьшается. Способствуют этому совершенствование хирургических навыков, а также техническое обеспечение – операционные микроскопы с лучшими характеристиками освещенности поля, фокуса и зума, а также специальные устройства. В частности, я использую сконструированное профессором Д.И. Пицхелаури устройство MARI, с помощью которого размер трепанации (в руках автора) может быть уменьшен до 15 мм


Непосредственно перед подачей в операционную нужно снять все украшения, поскольку во время операции мы используем монополярную коагуляцию. Необходимо прилечь на кровать на 30 минут и затем, находясь в горизонтальном положении, надеть приобретенные заранее компрессионные чулки второго (=среднего) класса компрессии, которые используются для профилактики грозных тромбоэмболических осложнений.

Медицинские сестры транспортируют вас в операционный блок. Настройтесь на положительный исход, это важно!

В настоящее время в специализированных нейрохирургических центрах с большим опытом лечения все чаще используется концепция fast-track: выполняется все возможное для минимизации пребывания пациента в стационаре и особенно в отделении реанимации. Целью ее применения является снижение используемых препаратов и количества инвазивных манипуляций, что в совокупности положительно влияет на процесс восстановления и лечения в целом.
Нейрохирургические центры с достаточным опытом стандартных и сложных операций, с высоким уровнем подготовки нейрохирургов и анестезиологов, примерно в 70% случаев не переводят пациента в отделение реанимации, наблюдая за выходом из наркозного сна в палате пробуждения операционного блока. Из нее пациент в день операции переводится в свою палату клинического отделения. Большое количество операций и слаженность работы профессионалов позволяет без каких-либо осложнений делать это на регулярной основе, что существенно повышает комфорт больного.
Клиники с меньшим опытом переводят всех больных после операций на головном мозге в отделение реанимации для наблюдения за ними как минимум до утра следующего дня, справедливо полагая, что вмешательство на центральной нервной системе – сложная и рискованная операция.

Послеоперационный контроль обычно проводится в виде спиральной компьютерной томографии, призванной оценить радикальность удаления опухоли и наличие/отсутствие операционных осложнений. В ряде случаев выполняется послеоперационная МРТ головного мозга.
Некоторые клиники, в том числе за рубежом, или отдельные врачи в них, не всегда выполняют контрольные снимки или не выдают их пациенту (по разным причинам).
Мое правило – выполнять контрольный КТ-снимок всем пациентам на 0 или 1 сутки после операции, вне зависимости от сложности, длительности и объема операции, а также моей субъективной оценки рисков развития послеоперационных осложнений.

Активизация пациента начинается на следующий после вмешательства день: необходимо сесть в кровати и после 15 минут в положении сидя под контролем кого-то из окружающих встать, пройти на небольшое расстояние (при отсутствии головокружения или выраженной головной боли). Постепенно необходимо увеличивать продолжительность прогулок и обычно со 2-3 дня пациент возвращается к нормальной активности.

В случае возникновения после операции неврологического дефицита – двигательного, речевого итд – к пациенту в специализированных центрах в палату ежедневно приходит соответствующий специалист (инструктор лечебной физкультуры, логопед итд) для проведения восстановительных занятий. В этом случае активизация больного несколько задерживается.

Как минимум дважды до выписки производится перевязка раны.

При выписке пациенту выдается листок нетрудоспособности (при необходимости) и выписной эпикриз. Это документ, который содержит краткую историю заболевания, результаты анализов и исследований, проведенных в клинике, название операции, описание контрольных снимков, результаты патоморфологического исследования и описание динамики состояния (втч неврологического статуса) больного.
Самым важным для пациента разделом этого документа является «заключение и рекомендации», где обязательно должна быть отражена тактика дальнейшего лечения или указаны специалисты, консультации которых нужно организовать для ее определения. Кроме того, в рекомендации вносятся все препараты, которые необходимо принимать после выписки, с указанием дозировок и длительности курса приема, вид и сроки выполнения контрольных МР-исследований, а также ограничения, накладываемые на пациента на основании диагноза и проведенного лечения.