Эпилептические приступы у пациентов с внутричерепными опухолями

Эпилептические приступы (пароксизмальная симптоматика) - достаточно частый симптом внтримозговых опухолей и внемозговых (менингиома, метастаз) новообразований.
Зачастую пароксизмальная симптоматика является манифестацией заболевания в этих случаях в виде фокальных или генерализованных приступов, которые примерно в половине случаев оказываются фармакорезистентными (то есть не поддаются медикаментозному лечению).
Несмотря на то, что ряд исследований продемонстрировал взаимосвязь между манифестацией внутримозговой опухоли в виде эпилептического синдрома и лучшего прогноза лечения, все же эпиприступы, оставаясь без специального лечения, существенно осложняют жизнь пациента с внутричерепным новообразованием.

В настоящее время используется классификация Международной противоэпилептической лиги (ILAE) пересмотра 2017 года

Существует два вида лечения пароксизмальной симптоматики у пациентов с опухолями головного мозга: медикаментозный (консервативный) и хирургический. Зачастую эти методы применяются совместно.

Медикаментозная терапия подразумевает регулярный прием одного (монотерапия) или нескольких (политерапия) противосудорожных препаратов и проводится под наблюдением эпилептолога/невролога/психиатра. Следует помнить, что на фоне противосудорожной терапии приступы возобновляются примерно у 70% больных.

Существует достаточно большой спектр препаратов с противосудорожной активностью. Наиболее часто при сиптоматической эпилепсии (вызванной внутричерепными образованиями) назначают карбамазепин, депакин, бензонал, левитероцетам (препарат выбора у пациентов с внутримозговыми опухолями) и др.
Нужно помнить, что многие противосудорожные препараты взаимодействуют с химиотерапевтическими агентами, повышая их токсичность, и с кортикостероидами, снижая их эффективность.
Побочными эффектами противосудорожной терапии могут быть сонливость, головокружение, перепады настроения, снижение работоспособности и интеллектуальной активности, кожная сыпь итд.

Результаты лечения (с точки зрения пароксизмальной симптоматки) после удаления опухоли оцениваются по шкале Engel:

Класс I:

Отсутствие снижающих трудоспособность (инвалидизирующих, тяжелых) эпилептических приступов

A. полное отсутствие эпилептических приступов после операции*,
B. сохранение после операции только нетяжелых простых парциальных приступов, не приводящих к снижению трудоспособности,
C. после операции возникали эпилептические приступы, снижающие трудоспособность больного, в небольшом количестве; но отсутствие таких приступов в течение, по крайней мере, 2 лет
D. Генерализованные судорожные приступы только при отмене противосудорожной терапии

Класс II:

Редкие приступы, приводящие к снижению трудоспособности («пациент почти свободен от приступов»)

A. после операции тяжелые приступы отсутствовали, в дальнейшем сохраняются редкие приступы, снижающие трудоспособность
B. редкие снижающие трудоспособность эпилептические приступы после операции
C. после операции, снижающие трудоспособность эпилептические приступы были более частыми, в дальнейшем сохраняются только редкие приступы в течение, по крайней мере, 2 лет
D. только ночные приступы.

Класс III:

Существенное (результативное, действенное) улучшение**
A. существенное сокращение частоты приступов,
B. длительные интервалы между приступами, составляющие более половины периода катамнестического наблюдения, и не менее 2 лет.

Класс IV:

Отсутствие существенного улучшения

А: значимое уменьшение частоты приступов
B: отсутствие изменений
С: ухудшение (учащение) приступов.


* За исключением приступов в раннем послеоперационном периоде (первые несколько недель)
** Определение «существенного улучшения» требует количественного анализа дополнительных факторов, включая процент редукции приступов, когнитивные функции и качество жизни.

В целом, радикальное удаление опухоли является наиболее сильным предиктором отсутствия приступов как минимум в течение 6 месяцев после хирургического лечения: у 71% пациентов с тотально удаленной опухолью отмечалось отсутствие пароксизмальной симптоматики (Engel класс I). Нужно помнить, что под «радикальным» подразумевается удаление не менее 91% опухоли.
К сожалению, в связи с тем, что внутримозговые опухоли обычно возникают вблизи функционально значимых зон, их удаление далеко не всегда может быть радикальным. Например, для доброкачественных глиом grade II возможность тотального удаления оценивается различными авторами в пределах 45%.

Другими факторами, определяющими прогноз хирургического лечения, являются длительность приступов до операции, эффективность противосудорожной терапии и вид приступов: эффективность лечения выше, если от начала приступов до операции прошло менее 1 года; если приступы поддавались консервативной терапии; если приступы были генерализованными.

Лучевая и химиотерапия влияют не только на рост опухоли, но и на частоту возникновения эпилептических приступов.
Взаимодействие этих видов лечения и пароксизмальной симптоматики изучено не так широко, однако в одном многоцентровом исследовании было продемонстрировано, что у пациентов с глиомами grade II после операции и лучевой терапии частота приступов составляла 25%, а без лучевой терапии - 41%.
Исследования влияния химиотерапии у пациентов с опухолями этой же группы (как одних из наиболее эпилептогенных) продемонстрировало снижение частоты приступов почти у всех больных с полным их регрессом у 40% пациентов.

Считается, что риск рецидива приступов после отмены терапии у пациентов с опухолями мозга сопоставим с таковым у пациентов с эпилепсией, не связанной с внутричерепными образованиями.
Сроки отмены зависят от стабильности опухолевого процесса по данным контрольных МР-исследований и эпизодов судорожной активности. Решение об отмене препаратов должно быть мультидисциплинарным и базироваться на основании мнений онколога и эпилептолога.

Крупных исследований, посвященных этой теме, очень немного. Наиболее информативным может быть полученный в одном из них следующий результат: у пациентов с отсутствием эпиприступов более 1 года после последнего курса лучевой/химиотерапии/хирургического лечения ИЛИ с отсутствием приступов более 2 лет, отмена противосудорожной терапии приводила к возобновлению пароксизмальной симптоматики в четверти случаев (не всегда связано с прогрессий опухоли).