Диффузные глиомы

В настоящее время классификация WHO CNS tumours 2016 выделяет 3 вида диффузных глиом:

1) Астроцитома с мутацией IDH1/2
2) Астроцитома без мутации IDH1/2
3) Астроцитома с неопределенным IDH-статусом (NOS)
4) Олигодендроглиома (с обязательным наличием мутации IDH1/2 и ко-делеции 1p/19q)

Диффузные глиомы обычно клинически не проявляются и бывают обнаружены случайным образом при выполнении КТ/МРТ головного мозга по причине черепно-мозговой травмы, мигрени, головокружения итд.
В остальных случаях манифестация заболевания представляет собой пароксизимальную симптоматику (эпилепсию) в самых разнообразных проявлениях. Достаточно редко диффузные глиомы вызывают неврологический дефицит.

Компьютерная томография в диагностике диффузных глиом имеет ограниченный характер. не всегда соответствующие изменения могут быть верно интерпретированы рентгенологом (и нейрохирургом).
«Золотым стандартом» исследования является МРТ. МР-семиотика диффузных глиом достаточно однозначна: они выглядят гипоинтенсивными в Т1WI и гиперинтенсивными в T2WI и FLAIR (NB! в редких случаях несоответствия режимов T2WI и FLAIR практически со 100%-ной вероятностью речь идет об астроцитоме с мутацией IDH1/2). Диффузные глиомы обычно расположены в белом веществе мозга, но олигодендроглиомы чаще вовлекают кору и содержат петрификаты (соли кальция).

Диффузные глиомы редко накапливают контрастный препарат при МР-исследовании, однако и его наличие не может является достоверным признаком принадлежности опухоли к другой гистологической группе (анапластическая астроцитома или анапластическая олигодендроглиома). Для исключения/подтверждения этого диагноза необходимо выполнить ПЭТ-КТ головного мозга с 11С-метионином.

Открытие генетических маркеров диффузных и злокачественных глиом определило необходимость очередного пересмотра всей классификации опухолей ЦНС в 2016 году.
Основным маркером для опухолей этой группы является мутация IDH½. Его присутствие статистически достоверно связано с лучшим прогнозом лечения астроцитарных глиом.
Для постановки диагноза олигодендроглиомы его наличие необходимо (как и ко-делеции 1p/19q).

MGMT-статус: его определение целесообразно только в группе IDH-негативных глиом для выбора схемы адъювантной терапии.

Известный факт биологического поведения диффузных глиом — в течение 7−10 (иногда более) лет они подвергаются малигнизации (озлокачествления), переходя в группу злокачественных глиом grade III-IV. (Клинический случай №4).

Основной метод лечения пациентов с диффузными глиомами – хирургический. Операция позволяет получить материал для морфологического и генетического исследований и тем самым установить точный диагноз.
Другой задачей хирургического лечения является максимально радикальное удаление опухоли с сохранением функционального статуса пациента.

К сожалению, предсказать по снимку, к какой из 3 групп диффузных глиом относится та или иная опухоль (за исключением редких наблюдений с феноменом T2/FLAIR mismatch, см выше) невозможно. В связи с этим хирургическое вмешательство представляется достаточно обоснованным для определения дальнейшей тактики лечения.
При этом диффузные глиомы обладают низкой скоростью роста и в случае бессимптомного течения (при отсутствии эпиприступов) решиться пациенту на операцию бывает достаточно сложно.

NB! В настоящее время не существует международного протокола относительно выбора времени хирургического вмешательства для пациентов с диффузными глиомами, иными словами, нет статистически достоверного доказательства того, что прогноз лечения пациентов, оперированных непосредственно после установления диагноза диффузной глиомы лучше, чем у тех, у кого вмешательство было отложено до появления признаков прогрессии (увеличения размеров) опухоли.

Зачастую на консультации нейрохирурга вы можете услышать рекомендацию удалять опухоль не откладывая, «поскольку это опухоль, и она будет расти». Безусловно, этот подход обоснован и имеет право на существование. Но, принимая такое решение, нужно обязательно оценить локализацию опухоли, ее взаимоотношение с функционально значимыми зонами мозга, риск развития неврологического дефицита после операции и только после этого определиться со сроками вмешательства.

Противники раннего хирургического лечения основывали свои рекомендации пациентам на гипотезе о том, что хирургическое вмешательство, особенно при неполном удалении опухоли, стимулирует остаточную ее часть к укоренному процессу малигнизации (озлокачествления). Однако проведенные позднее исследования с измерением объемов опухоли в динамике в 2 группах пациентов (не оперированных и оперированных с частичным удалением), показали, что скорость роста опухолей в 2 группах была идентичной.

Мое глубокое убеждение заключается в том, что задача врача – предоставить максимально полную информацию о данном заболевании пациенту, не «подталкивая» его к тому или иному варианту лечения.

При отсутствии клинических проявлений опухоли и особенно в случае локализации ее в функционально значимой зоне (а диффузные глиомы достаточно часто обнаруживаются именно в них) я предлагаю пациенту выполнить как минимум 1 контрольное МРТ и оценить динамику размеров опухоли, а затем, на основании полученных данных, принять решение о тактике лечения. Безусловно, такой подход правомочен в группе молодых пациентов с глиомами, не накапливающими контрастный препарат.

Многие мои коллеги придерживаются схожей тактики, однако не следует забывать, что в этом случае оценка динамики размеров опухоли должна выполняться строго по протоколу:

- исследование должно проводиться на одном и том же аппарате МРТ с одинаковой толщиной срезов
- обязательно введение контрастного препарата
- оценка динамики должна производиться между первым и последним исследованиями, а не между предпоследним и последним!
- следует оценивать не 3 максимальных измерения опухоли, а весь ее объем. К сожалению, эта методика достаточно трудоемка, требует специальных навыков и программного обеспечения, поэтому подавляющее большинство нейрохирургов на консультации оценивает динамику размеров опухоли «на глаз», сравнивая нерелевантные (по срокам) исследования и рискуя получить противоположные результаты.