Связаться с Беляевым А.Ю.
Предпочтительной формой общения являются Telegram и WhatsApp, а также обращение через форму сайта. Ввиду высокой загруженности нет возможности отвечать на телефонные звонки
Анапластическая олигодендроглиома
Внутримозговая опухоль grade III, имеющая «промежуточные» характеристики между диффузной глиомой и глиобластомой.
Эпидемиология анапластической олигодендроглиомы
Довольно часто нарастание числа случаев злокачественных глиом в популяции объясняется улучшением диагностики с внедрением КТ в 1970х и МРТ в 1980х годах. Однако считать это единственной причиной было бы ошибочно, поскольку лишь 20% опухолей не были диагностированы до внедрения современных методик нейровизуализации, будучи принятыми, в основном, за нарушение мозгового кровообращения.
Относительное увеличение количества олигодендроглиальных опухолей в недавнем прошлом, по мнению ряда авторов, может быть объяснено намеренным поиском олигодендроглиального компонента в глиальной опухоли патоморфологами, с учетом лучшего прогноза лечения пациентов с подобными новообразованиями.
Интересно, что соотношение анапластических олигодендроглиом к олигодендроглиомам grade II (см. диффузные глиомы) увеличивается с возрастом вплоть до 71-75 лет. Таким образом, олигодендроглиомы, несмотря на более благоприятный прогноз лечения, демонстрируют такое же биологическое поведение, как и другие глиомы и также могут служить подтверждением гипотезы о том, что превалирование злокачественных глиом в пожилом возрасте является результатом накопления генетических ошибок, приводящих к злокачественной трансформации опухоли.
Относительное увеличение количества олигодендроглиальных опухолей в недавнем прошлом, по мнению ряда авторов, может быть объяснено намеренным поиском олигодендроглиального компонента в глиальной опухоли патоморфологами, с учетом лучшего прогноза лечения пациентов с подобными новообразованиями.
Интересно, что соотношение анапластических олигодендроглиом к олигодендроглиомам grade II (см. диффузные глиомы) увеличивается с возрастом вплоть до 71-75 лет. Таким образом, олигодендроглиомы, несмотря на более благоприятный прогноз лечения, демонстрируют такое же биологическое поведение, как и другие глиомы и также могут служить подтверждением гипотезы о том, что превалирование злокачественных глиом в пожилом возрасте является результатом накопления генетических ошибок, приводящих к злокачественной трансформации опухоли.
Этиология и факторы риска развития анапластических глиом
Достаточно подробно описаны в разделе «глиобластома» и аналогичны таковым для этой опухоли.
Диагностика анапластической олигодендроглиомы
Нейровизуализация анапластических олигодендроглиом (АО) имеет свои особенности. Основной метод диагностики, безусловно, МРТ.
Классическая МР-картина АО – гипоинтенсивные в T1WI и гиперинтенсивные в T2WI объемные образования, с преимущественной локализацией в больших полушариях. Наличие в строме опухоли кальцификатов может наталкивать на мысль об опухоли олигодендроглиальной природы, но не является определяющим признаком. Большинство АО имеет какой-либо из паттернов накопления контрастного вещества. При этом, однако, следует помнить, что отсутствие контрастирования не исключает анапластической природы опухоли, также, как и его наличие может встречаться и в группе олигодендроглиом grade II.
В целом, АО не склонны к формированию дистантных метастазов, поэтому в рутинной практике исследование всей центральной нервной системы (ЦНС) при подобном диагнозе необоснованно.
Классическая МР-картина АО – гипоинтенсивные в T1WI и гиперинтенсивные в T2WI объемные образования, с преимущественной локализацией в больших полушариях. Наличие в строме опухоли кальцификатов может наталкивать на мысль об опухоли олигодендроглиальной природы, но не является определяющим признаком. Большинство АО имеет какой-либо из паттернов накопления контрастного вещества. При этом, однако, следует помнить, что отсутствие контрастирования не исключает анапластической природы опухоли, также, как и его наличие может встречаться и в группе олигодендроглиом grade II.
В целом, АО не склонны к формированию дистантных метастазов, поэтому в рутинной практике исследование всей центральной нервной системы (ЦНС) при подобном диагнозе необоснованно.
ПЭТ при анапластической олигодендроглиоме
Несмотря на то, что МРТ является «золотым стандартом» диагностики анапластических глиом, в ряде случаев полученной с его помощью информации может быть недостаточно для принятия клинического решения. Вспомогательной и высокоинформативной методикой является позитронно-эмиссионная томография, позволяющая оценивать интенсивность накопления радиофармпрепарата и косвенно степень биологической активности (злокачественность) опухоли. С этой целью используются различные радиофармпрепараты (трейсеры). В настоящее время наиболее широко распространена методика ПЭТ-КТ с 11С-метионином.
Более подробно показания к исследованию и интерпретация результатов описаны в разделе ПЭТ-КТ.
Следует помнить, что олигодендроглиомы и анапластические олигодендроглиомы имеют более высокий индекс накопления радиофармпрепарата, чем другие опухоли идентичного grade.
Более подробно показания к исследованию и интерпретация результатов описаны в разделе ПЭТ-КТ.
Следует помнить, что олигодендроглиомы и анапластические олигодендроглиомы имеют более высокий индекс накопления радиофармпрепарата, чем другие опухоли идентичного grade.
Клиническая картина анапластической олигодендроглиомы
Несмотря на то, что анапластические олигодендроглиомы относятся к группе злокачественных новообразований, это опухоли с относительно благоприятным прогнозом, демонстрирующие невысокую скорость роста.
Клинические проявления при АО обусловлены пароскизмальной симптоматикой (эпилептические приступы) и/или масс-эффектом воздействия на анатомическую зону, в которой они располагаются, что может проявляться речевыми, двигательными, чувствительными расстройствами, реже изменением полей зрения.
Часто симптомом этих опухолей бывает головная боль, преимущественно в ранние утренние часы, нередко сопровождающаяся тошнотой и рвотой.
Клинические проявления при АО обусловлены пароскизмальной симптоматикой (эпилептические приступы) и/или масс-эффектом воздействия на анатомическую зону, в которой они располагаются, что может проявляться речевыми, двигательными, чувствительными расстройствами, реже изменением полей зрения.
Часто симптомом этих опухолей бывает головная боль, преимущественно в ранние утренние часы, нередко сопровождающаяся тошнотой и рвотой.
Морфогенетическая диагностика анапластической олигодендроглиомы
Помимо характерных признаков АО, которые морфологи наблюдают при микроскопии препарата, в настоящее время обязательным условием постановки этого диагноза является наличие в ткани опухоли мутации IDH1/IDH2 и ко-делеции 1p/19q. Для всех опухолей олигодендроглиальной природы проведение исследования наличия делеции 1р и 19q является обязательным. Независимо от метода исследования ко-делеции, очень важно, чтобы была зарегистрирована потеря всего короткого плеча хромосомы 1, а не частичные 1р делеции, которые могут наблюдаться и в астроцитомах высокой степени злокачественности. Подобные генетические аберрации не связаны с потерей плеча 19q и ассоциируются с негативным прогнозом заболевания.
Исследование мутации IDH1/2 возможно как иммуногистохимически, так и с помощью ДНК-зондов (более точно).
Исследование мутации IDH1/2 возможно как иммуногистохимически, так и с помощью ДНК-зондов (более точно).
ВАЖНО! Гистологический диагноз определяет дальнейшую тактику лечения, поэтому необходимо, чтобы препараты опухоли были исследованы в профильных лабораториях референсных центров
Лечение анапластической олигодендроглиомы
Хирургическое лечение
Зависимость общей продолжительности жизни от радикальности удаления опухоли в настоящее время уже не является предметом для дискуссии, и данная зависимость является прямой, что особенно наглядно демонстрируется при сравнении пациентов, оперированных путем краниотомии и пациентов после СТБ опухоли. В связи с этим во всех случаях, когда это возможно, выполняется открытая операция с удалением всей доступной части опухоли без формирования нового неврологического дефицита. Минимизация остаточного объема опухоли позволяет существенно повысить эффект проводимой адъювантной терапии.
Использование функциональной МРТ, операций с пробуждением, нейрофизиологического мониторинга в значительной степени минимизировало риск развития неврологического дефицита.
Стереотаксическая биопсия проводится в случаях, когда радикальное удаление невозможно ввиду слушком большого объема или крайне сложной локализации опухоли и высокого риска прямого вмешательства.
Для гарантированного удаления более «злокачественного» участка опухоли у АО зачастую применяются нейронавигационные системы, в основе которых чаще всего лежит использование КТ или МРТ.
Использование функциональной МРТ, операций с пробуждением, нейрофизиологического мониторинга в значительной степени минимизировало риск развития неврологического дефицита.
Стереотаксическая биопсия проводится в случаях, когда радикальное удаление невозможно ввиду слушком большого объема или крайне сложной локализации опухоли и высокого риска прямого вмешательства.
Для гарантированного удаления более «злокачественного» участка опухоли у АО зачастую применяются нейронавигационные системы, в основе которых чаще всего лежит использование КТ или МРТ.
Адъювантная терапия
Для анапластических олигодендроглиом стандартом лечения является хирургия + лучевая терапия в суммарной общей дозе (СОД) 54-60 Гр, разбитая на фракции по 1,8-2 Гр.
Химиотерапия анапластических олигодендроглиом
АО являются высокочувствительными к химиотерапии опухолями.
Первые статьи, посвященные чувствительности АО к химиотерапии, посвящены результатам лечения пациентов по схеме PCV (прокарбазин, винкристин, нитрозомочевина) или с применением темозоломида.
Вопрос о том, какой режим химиотерапии более эффективен, пока остается без четкого ответа. К настоящему времени не проведено исследований, способных представить убедительные результаты сравнения химиотерапии в этих 2 режимах для рецидивов олигодендроглиальных опухолей. Явным преимуществом темозоломида является меньшая выраженность побочных эффектов, заключающихся в основном в умеренной миелосупрессии и легко контролируемой тошноте/рвоте. С этой точки зрения использование темозоломида более предпочтительно и потому вошло в рутинную практику большинства клиник.
«Вторая линия» химиотерапии в режимах PCV или темозоломида
Среди пациентов с хорошим ответом опухоли на химиотерапию в режиме PCV (83% больных), вторая линия лечения темозоломидом продемонстрировала результаты безрецидивной выживаемости в 50% через 6 месяцев и 25% через 1 год.
Наоборот, вторая линия терапии PCV после неудовлетворительного ответа на лечение темодалом была эффективна лишь у 17% пациентов, но у половины из них не зарегистрирована прогрессия заболевания через 6 месяцев, а у 21% - в течение года. В ряде случаев отмечалось, что пациенты, не продемонстрировавшие ответ на один из видов химиотерапии, показали убедительный ответ на другой. Кроме того, существует группа пациентов, в которой оба режима продемонстрировали низкую эффективность, несмотря на наличие в опухоли коделеции 1p/19q. Именно для эти больных необходимо продолжать поиск новых, более эффективных схем.
«Вторая линия» химиотерапии другими агентами
Лишь несколько агентов использовались в качестве второй линии терапии для АО – паклитаксел, CPT-11, карбоплатин, этопозид+цисплатин. Последняя схема, этопозид+ цисплатин, показала низкую эффективность (с учетом очень небольшого числа пациентов в исследуемой группе) – 1/3 пациентов находились в безрецидивном периоде через 6 месяцев и все продемонстрировали прогрессию по истечении года. Недостатком некоторых из названных режимов (например, паклитаксел, CPT-11) является тот факт, что их метаболизм протекает с вовлечением цитохрома CYP3A4, активного которого может быть индуцирована противоэпилептическими препаратами.
Препарат иматиниб, ингибитор PGFR-рецептора тирозин-киназы, не продемонстрировал значимой эффективности в химиотерапии ОДГ или АО
Ингибиторы ангионеогенеза
Несколько исследований посвящено изучению эффективности бевацизумаба – моноклонального антитела против циркулирующего сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF)-A у пациентов с рецидивами АО. Причиной для проведения этих исследований были результаты аналогичных научных работ с вовлечением пациентов с глиобластомами, где был зарегистрирован достаточно высокий ответ на лечение; продолжительность жизни пациентов при этом была не столь впечатляющей. По-видимому, это можно объяснить снижением патологически высокой опухолевой сосудистой проницаемости на фоне лечения, что проявлялось уменьшением контрастирования и расценивалось как отсутствие рецидива.
Химиотерапия анапластических олигодендроглиом
АО являются высокочувствительными к химиотерапии опухолями.
Первые статьи, посвященные чувствительности АО к химиотерапии, посвящены результатам лечения пациентов по схеме PCV (прокарбазин, винкристин, нитрозомочевина) или с применением темозоломида.
Вопрос о том, какой режим химиотерапии более эффективен, пока остается без четкого ответа. К настоящему времени не проведено исследований, способных представить убедительные результаты сравнения химиотерапии в этих 2 режимах для рецидивов олигодендроглиальных опухолей. Явным преимуществом темозоломида является меньшая выраженность побочных эффектов, заключающихся в основном в умеренной миелосупрессии и легко контролируемой тошноте/рвоте. С этой точки зрения использование темозоломида более предпочтительно и потому вошло в рутинную практику большинства клиник.
«Вторая линия» химиотерапии в режимах PCV или темозоломида
Среди пациентов с хорошим ответом опухоли на химиотерапию в режиме PCV (83% больных), вторая линия лечения темозоломидом продемонстрировала результаты безрецидивной выживаемости в 50% через 6 месяцев и 25% через 1 год.
Наоборот, вторая линия терапии PCV после неудовлетворительного ответа на лечение темодалом была эффективна лишь у 17% пациентов, но у половины из них не зарегистрирована прогрессия заболевания через 6 месяцев, а у 21% - в течение года. В ряде случаев отмечалось, что пациенты, не продемонстрировавшие ответ на один из видов химиотерапии, показали убедительный ответ на другой. Кроме того, существует группа пациентов, в которой оба режима продемонстрировали низкую эффективность, несмотря на наличие в опухоли коделеции 1p/19q. Именно для эти больных необходимо продолжать поиск новых, более эффективных схем.
«Вторая линия» химиотерапии другими агентами
Лишь несколько агентов использовались в качестве второй линии терапии для АО – паклитаксел, CPT-11, карбоплатин, этопозид+цисплатин. Последняя схема, этопозид+ цисплатин, показала низкую эффективность (с учетом очень небольшого числа пациентов в исследуемой группе) – 1/3 пациентов находились в безрецидивном периоде через 6 месяцев и все продемонстрировали прогрессию по истечении года. Недостатком некоторых из названных режимов (например, паклитаксел, CPT-11) является тот факт, что их метаболизм протекает с вовлечением цитохрома CYP3A4, активного которого может быть индуцирована противоэпилептическими препаратами.
Препарат иматиниб, ингибитор PGFR-рецептора тирозин-киназы, не продемонстрировал значимой эффективности в химиотерапии ОДГ или АО
Ингибиторы ангионеогенеза
Несколько исследований посвящено изучению эффективности бевацизумаба – моноклонального антитела против циркулирующего сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF)-A у пациентов с рецидивами АО. Причиной для проведения этих исследований были результаты аналогичных научных работ с вовлечением пациентов с глиобластомами, где был зарегистрирован достаточно высокий ответ на лечение; продолжительность жизни пациентов при этом была не столь впечатляющей. По-видимому, это можно объяснить снижением патологически высокой опухолевой сосудистой проницаемости на фоне лечения, что проявлялось уменьшением контрастирования и расценивалось как отсутствие рецидива.
ВАЖНО! Выбор методики лечения должен осуществляться только на специализированном онкологическом консилиуме на основании МР-картины опухоли, данных о степени радикальности ее удаления и ее полной морфогенетической картине.
Клинические случаи лечения анапластической олигодендроглиомы из практики Беляева А.Ю.:
Клинический случай №1
Клинический случай №2
Клинический случай №3
Пациент 39 лет, один месяц назад перенес первично-генерализованного эпиприступ. Консультирован неврологом, направлен на МРТ, при которой выявлена внутримозговая опухоль правой лобной доли
Пациенту проведена операция - микрохирургическое удаление опухоли правой лобной доли с использованием интраоперационного нейрофизиологичского мониторинга.
Послеоперационный период протекал без осложнений или появления неврологического дефицита. При контрольной СКТ данных за послеоперационные осложнения и/или остатки опухолевой ткани нет.
Результат морфологического исследования - анапластическая олигодендроглиома IDH1-мутантная с коделецией 1p/19q.
Пациент выписан на 5 сутки после операции.
Послеоперационный период протекал без осложнений или появления неврологического дефицита. При контрольной СКТ данных за послеоперационные осложнения и/или остатки опухолевой ткани нет.
Результат морфологического исследования - анапластическая олигодендроглиома IDH1-мутантная с коделецией 1p/19q.
Пациент выписан на 5 сутки после операции.
Пациент 49 лет в течение 2 месяцев отмечает появление генерализованных эпиприступов, снижение памяти. Неврологом был направлен на МРТ, при которой выявлена внутримозговая опухоль правой лобной доли
Пациенту проведена операция - микрохирургическое удаление опухоли правой лобной доли с УЗ-санированием и нейрофизиологическим мониторингом.
В послеоперационном периоде не отмечалось появление неврологического дефицита.
Контрольное КТ-исследование не выявило признаков остаточной опухолевой ткани и/или послеоперационных осложнений.
Результат морфологического исследования - анапластическая олигодендроглиома, IDH1-мутантная с коделецией 1p/19q.
Пациент выписан на 5 сутки после операции.
В послеоперационном периоде не отмечалось появление неврологического дефицита.
Контрольное КТ-исследование не выявило признаков остаточной опухолевой ткани и/или послеоперационных осложнений.
Результат морфологического исследования - анапластическая олигодендроглиома, IDH1-мутантная с коделецией 1p/19q.
Пациент выписан на 5 сутки после операции.
Пациентка 27 лет. Со слов больной, начало заболевания около несколько месяцев назад в виде головной боли, позднее присоединились снижении критика, дезориентированность. Консультирована неврологом, направлена на МРТ, при которой выявлено кистозно-солидное объемное образование правой лобно-височно-островковой области
Проведена операция - микрохирургическое удаление опухоли правой лобно-височно-островковой области с нейрофизиологическим мониторингом.
Послеоперационный период протекал без осложнений или появления неврологического дефицита. При контрольной СКТ данных за послеоперационные осложнения и/или остатки опухолевой ткани нет.
Результат морфологического исследования - анапластическая олигодендроглиома IDH1-мутантная с коделецией 1p/19q.
Пациентка выписана на 4 сутки после операции.
Послеоперационный период протекал без осложнений или появления неврологического дефицита. При контрольной СКТ данных за послеоперационные осложнения и/или остатки опухолевой ткани нет.
Результат морфологического исследования - анапластическая олигодендроглиома IDH1-мутантная с коделецией 1p/19q.
Пациентка выписана на 4 сутки после операции.
Онлайн-консультация нейрохирурга Беляева А.Ю.
Вы можете заполнить форму на сайте и получить консультацию нейрохирурга онлайн